Fondazione Mondino - Clinica Neurologica dell'Universita` di Pavia

(Direttore: prof. Faustino Savoldi) - Centro di Neuropsichiatria Biologica

DIGIT SPAN VERBALE E VISIVO-MOTORIO IN SOGGETTI DEMENTI OSPEDALIZZATI:

UNA RICERCA CON GRUPPI DI CONTROLLO.

Renato Cocchi Francesco Zerbi Faustino Savoldi

Riassunto

Il Digit Span con risposta visivo-motoria puo` essere valutato facendo si` che il soggetto testato mostri i numeri uditi, nella loro esatta sequenza, indicandoli, con lá mano non dominante, tra le cifre da 1 a 9, scritte su dei cartoncini, che gli sono stati posti davanti in ordine casuale.

Nei soggetti normali, il Digit Spaî con risposta verbale e quello visivo-motorio hanno punteggi uguali, che corrispondono al "magico" numero 7, piu` o meno 2, di Miller (1956).

Messi a confronto con quelli di tra differenti gruppi di controllo, il primo pareggiato per eta`, il secondo omogeneo per patologia depressiva e il terzo costituito da un misto di pazienti neurologici e psichiatrici non depressivi, i Digit Span verbali, e visivo-motori, singoli o sommati insieme, prodotti da 33 dementi ricoverati, sono stati trovati significativamente ridotti e, in 30 casi, al di sotto del punteggio limite normale di 5, in uno o in entrambi.

L'eguaglianza del punteggio in entrambi i Digit Span e` stata riscontrata in misura significativamente piu` bassa nel gruppo sperimentale.

L'eta` di esordio dei sintomi demenziali sembra influenzare i punteggi stessi, dato che, nei soggetti in cui la demenza compare piu` tardi, il Digit Span verbale appare meglio conservato, e viceversa.

Key Words: Reversebrain, digit span verbale; digit span visivo-motorio, demenza.

Testo in inglese

Cases // Casi clinici

Theoretical bases // Basi teoriche e di ricerca

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Il Digit Span Test (DST), con ripetizione diretta delle cifre, cosi` come viene somministrato secondo le norme del WAIS, e' una prova complessa, con dati ad ingresso uditivo e ad uscita verbale.� In individui destrimani, e con vantaggio uditivo per l'orecchio destro, nella esecuzione del DST possono essere implicate, almeno in parte, connessioni tra i due emisferi cerebrali.

Se non sono presenti disturbi della produzione verbale, la prova del DST con ripetizione diretta delle cifre, esplora, prevalentemente, una componente di memoria acustica.

Mantenendo l'ingresso acustico, e' possibile produrre anche una risposta per via visivo-motoria, facendo indicare le cifre udite in cartellini posti a caso davanti all'esaminando: nove cartellini, ognuno dei quali con su scritta una cifra, dall'1 al 9.

Cosi` si puo` valutare una eventuale differenza, nello stesso individuo, tra risposta verbale e risposta visivo-motoria, e questo puo` essere un interessante campo dé indagine nelle forme demenziali (o, anche, nelle insufficienze mentali non gravi, in cui sia stato appreso il riconoscimento del simbolo grafico del numero), giacche` in esse sono spesso compromesse le capacita` verbali.

Le vie acustiche centrali, a partenza dai nuclei cocleari, sono in parte crociate a livello della giunzione bulbo-pontina, ma in parte sono dirette, e per la via del lemnisco laterale, del corpo quadrigemino inferiore, del corpo genicolato mediale, raggiungono l'area uditiva primaria della corteccia cerebrale omolaterale, situata nella faccia superiore dela prima circonvoluzionå temporale (aree 41 e 42 del giro trasverso di Heschl).

Tenuto conto di cio`, e` possibile ipotizzare che una risposta visivo-motoria di DST, per di piu` prodotta mediante la mano non dominante, abbia piu` facilita` di esplorare aree acustiche, aree associative acustico-visivo-motorie e aree motorie dell'emisfero cerebrale non dominante.

Soggetti, materiali e metodi.

Come gruppo sperimentale sono staté utilizzati 33 pazienti ospedalizzati, con eta` dai 55 ai 7· anni (media: 65,42), affetti da varie forme di demenza (SDAT = demenza senile di tipo Alzheimer; demenza in morbo di Parkinson; demenza presenile; MID = demenza multinfartuale), diagnosticate tramite la scale Hachinski (Hachinski et al., 1975), il WAIS e la scala di Hughes (Hughes et al., 1982) (Tavola 1).

Il gruppo di controllo 1, pareggiato per eta`, e` costituito da 21 pazienti ospedalizzati, con eta` da 55 a 79 anni (media: 63,24), affetti da forme non demenziali, in grande maggioranza di tipo depressivo (Tavola 2,).

Il gruppo di controllo 2, omogeneo per diagnosi, e` composto da 20 soggetti di eta` tra 26 e 54 anni (media: 42,20), colpito da varie forme depressive (Tavola 3).

Il gruppo di controllo 3 comprende 19 soggetti di eta` fra i 16 e i 54 anni (media: 31,79) affetti da varie forme neurologiche o psichiatriche non depressive (Tavola 4).

Come strumento per la prova, ci siamo serviti delle due serie di cifre del DST del WAIS, valutando solo la ripetizione diretta.

Abbiamo utilizzato la prima serie di cifre per provocare la risposta verbale e la seconda serie di cifre per provocare la risposta visivo-motoria.

La risposta visivo-motoria si otteneva indicando le cifre udite, nel medesimo ordine, con la mano noî dominante, tra la serie di 9 cifre, ognuna scritta su un cartellino, e questi ultimi disposti a caso, ogni volta, davanti al soggetto. L'indagine e` stata effettuata all'inizio della degenza.

Ogni soggetto ha fornito sia la risposta verbale che quella visivo-motoria.

La somministrazione e la valutazione dei due Digit Span e` stata fatta secondo le norme del WAIS.

L'analisi statistica dei risultati e` stata eseguita con il test di Student, per i confronti tra gruppo sperimentale e gruppi di controllo (Tavola 5) e tra sottogruppi, tratti dal gruppo sperimentale e omogenei per diagnosi di demenza, e gruppo di controllo (Tavola 6).

Il confronto e' avvenuto sia tra punteggi ottenuti ai DST omonimi (es.: verbale vs. verbale) che sulle somme dei punteggi ai due DST.

Nel gruppo sperimentale e nei tre gruppi di controllo sono state quantificate: 1) l'incidenza di punteggi uguali ai due DST; 2) l'incidenza di punteggi verbali piuà alti dei visivo-motori; 3) l'incidenza di punteggi verbali piu' bassi dei visivo-motori.

E` stato applicato il test statistico del Chi Quadrato ai confronti delle somme cosi` ottenute, tra gruppo sperimentale e ognuno dei gruppi di controllo (Tavola 7).

Risultati.

I risultati sono riportati nelle Tavole 1-4, e la relativa analisi statistica e` riportata nelle Tavole 5-7.

Si deve dire, innanzitutto, che la prova e` di facile esecuzione e richiede solo pochi minuti di tempo.

Tavola 1: Dati epidemiologici e clinici del gruppo sperimentale e punteggi al DFT.

No. di S.	Sesso	Eta'	Diagnosi	Punteggio al Digit span
				Verbale	Visuo-motorio	Verbale+ visuo-motorio
1	f	60	SDAT	4	3	7
2	f	75	SDAT/atrofia cereb.	4	4	8
3	f	77	SDAT/tremore senile	4	4	8
4	f	72	SDAT	3	3	6
5	f	63	SDAT	4	4	8
6	f	62	SDAT	5	4	9
7	f	73	SDAT	4	6	10
8	f	63	SDAT	4	4	8
9	m	68	SDAT	4	5	9
10	f	67	SDAT	4	4	8
11	f	67	SDAT	4	4	8
12	f	66	SDAT	4	3	7
13	f	79	SDAT	4	6	10
14	f	55	Parkinson demenza	4	3	7
15	f	69	Parkinson demenza	4	4	8
16	f	63	Parkinson demenza	5	6	11
17	f	61	Parkinson demenza	4	6	10
18	f	63	Parkinson demenza	4	3	7
19	f	70	Parkinson demenza	4	4	8
20	f	68	Parkinson demenza	4	4	8
21	f	66	Parkinson demenza	3	3	6
22	m	69	Parkinson demenza	4	5	9
23	f	62	Parkinson demenza	5	6	11
24	f	59	Demenza presenile	3	2.5	5.5
25	f	62	Demenza presenile	5	4	9
26	f	59	Demenza presenile	3	2.5	5.5
27	f	64	Demenza presenile	6	7	13
28	m	56	Demenza presenile	3	4	7
29	f	55	Demenza presenile	3	2	5
30	f	68	MID	5	4	9
31	f	71	MID	3	3	6
32	f	60	MID	3	5	8
33	f	68	MID	5	4	9
Media		65.42 +/- 5.71		4	4.12	8.12

Tavola 2: Gruppo di controllo 1 (GC1) pareggiato per eta'.

No. di S.	Sesso		Eta'	Diagnosi	Punteggio al Digit span
					Verbale	Visuo-motorio	Verbale+ visuo-motorio
1		f	55	Depressione	6	6	12
2		f	65	SLA	5	5	10
3		f	66	Depressione senile	3	3	6
4		f	67	Depressione	5	5	10
5		f	55	Depressione ansiosa	6	6	12
6		m	63	Depressione	6	6	12
7		f	57	Depressione	5	5	10
8		f	64	Depressione	6	6	12
9		f	58	Depres./ epilessia	5	5	10
10		f	55	Depressione atipica	5	5	10
11		f	60	Depressione	6	4	10
12		f	58	Depressione	6	6	12
13		f	70	Depressione senile	5	5	10
14		f	67	Depressione	5	6	11
15		f	79	Depressione senile	6	6	12
16		f	70	Depressione	4	4	8
17		f	62	Depressione	5	4	9
18		f	70	Nevr. fobico-ossessiva	6	5	11
19		f	58	Depressione	6	6	12
20		f	74	Depressione	6	6	12
21		f	55	Depressione	6	6	12
Media			63.24 +/- 6.88		5.38	5.24	10

Tavola 3: Gruppo di controllo 2 (GC2), omogeneo per depressivita'.

No. di S.	Sesso			Eta'	Diagnosi		Punteggio al Digit span
							Verbale	Visuo-motorio	Verbale+ visuo-motorio
1		f	51		Depressione bipolare	7		7	14
2		F	51		Depressione bipolare	5		5	10
3		f	54		Depressione	6		6	12
4		f	53		Depressione	5		5	10
5		f	50		Depressione	6		6	12
6		f	49		Depressione	5		5	10
7		m	31		Depressione	6		7	13
8		f	35		Depressione	6		6	12
9		m	29		Depressione ansiosa	7		7	14
10		f	26		Depressione	3		3	6
11		f	45		Depressione	5		5	10
12		f	43		Depressione	6		6	12
13		f	29		Depressione	6		6	12
14		f	40		Depressione	6		6	12
15		f	39		Depressione	6		6	12
16		f	45		Depressione	4		4	8
17		f	40		Depressione	4		4	8
18		f	37		Depressione	5		5	10
19		f	48		Depressione	4		5	9
20		f	49		Depressione	5		5	10
Media			42.20 +/- 8.73			5.35		5.45	10.80

Tavola 4: Gruppo di controllo 3, con patologie diverse, non depressive.

No. di S.	Sesso			Eta'	Diagnosi	Punteggio al Digit span
						Verbale		Visuo-motorio		Verbale+ visuo-motorio
1		f	46		Mielite trasversa	6	6		12
2		m	16		Sequele di insulto cereb.	6	6		12
3		m	29		Epilessia	4	4		8
4		m	22		Personalita' borderline	4	4		8
5		f	26		Cefalea	5	5		10
6		f	33		Discopatia	6	6		12
7		m	20		Psicosi atipica	6	6		12
8		m	42		Cefalea	5	5		10
9		f	41		Possible SM	5	5		10
10		f	36		Patologia nervo facciale.	5	5		10
11		m	38		Schizofrenia	4	4		8
12		f	44		Cefalea	6	6		12
13		m	53		Neuropatia periferica	7	7		14
14		m	19		Schizofrenia	5	5		10
15		f	18		Cefalea	6	6		12
16		f	24		Ritardo mentale	3	4		7
17		f	29		Delirio episodico	5	5		10
18		f	22		Abuso alcolico	4	5		9
19		f	46		Mielopatia cerv.-artrosica	4	4		8
Media			31.79 +/- 11.29			5.05	5.16		10.21

Tavola 5: Confronto dei punteggi al digit span tra gruppo sperimentale (GS) e gruppi di controllo (GCx) ( test ad una coda)

Vs. Gruppo di controllo 1	" t "	p
GS verbale vs. CG 1 verbale	- 6.41	< 0.0005
GS visivo-motorio vs. CG1 visivo motorio	- 3.64	< 0.0005
GS verbale + visivo-motorio vs. GC 1 verbale + visivo-motorio	- 5.27	< 0.0005
Vs. Control group 2
GS verbale vs. CG 2 verbale	- 5.48	< 0.0005
GS visivo-motorio vs. CG2 visivo motorio	- 4.00	< 0.0005
GS verbale + visivo-motorio vs. GC 2 verbale + visivo-motorio	- 5.76	< 0.0005
Vs. Control group 3
GS verbale vs. CG 3 verbale	- 4.25	< 0.0005
GS visivo-motorio vs. CG3 visivo motorio	- 3.24	< 0.0025
GS verbale + visivo-motorio vs. GC 1 verbale + visivo-motorio	- 3.09	< 0.0025

Tavola 6: Confronto dei punteggi al igit span tra sottogruppi sperimentali (SGS) omogenei per diagnosi vs. Gruppo di Controllo 1 (test ad una coda)

Sottogruppo SDAT (12 Ss)	" t "	p
SGS verbale vs. GC 1 verbale	- 6.27	< 0.0005
SGS visuo-motorio vs. CG1 visuo-motorio	- 3.31	< 0.0005
SGS verbale + visuo-motorio vs. verbale + GC 1 visuo-motorio	- 4.84	< 0.0005
Sottogruppo Parkinson demenza (10Ss)
SGS verbale vs. GC 1 verbale	- 4.51	< 0.0005
SGS visuo-motor o vs. CG1 visuo-motorio	- 2.14	< 0.025
SGS verbale + visuo-motorio vs. verbale + GC 1 visuo-motorio	- 3.37	< 0.0025
Sottogruppo Demenza senile (6 Ss)
SGS verbale vs. GC 1 verbale	- 3.58	< 0.0025
SGS visuo-motorio vs. CG1 visuo-motorio	- 2.97	< 0.005
SGS verbale + visuo-motorio vs. verbale + GC 1 visuo-motorio	- 3.40	< 0.005
Sottogruppo MID (4 Ss)
SGS verbale vs. GC 1 verbale	- 2.95	< 0.005
SGS visuo-motorioi vs. CG1 visuo-motorio	- 2.58	< 0.01
SGS verbale + visuo-motorio vs. verbale + GC 1 visuo-motorio	- 3.05	< 0.005

Tavola 7: Direzione della differenza tra digit span verbale e digit span visivo-motorio nella stessa persona. Simboli: (=): nessuna differenza; (+) Digit span piu' alto del visivo-motorio; (-) :Digit span verbale piu' basso del visivo-motorio.

Groppo	Simbolo	No. di Ss	%
Gruppo Sperimentale	(=)	12	36.36
	(+)	11	33.33
	(-)	10	30.31
Gruppo di Controllo 1	(=)	17	80.89
	(+)	3	14.29
	(-)	1	4.76
Gruppo di Controllo 2	(=)	18	90.00
	(+)	0	0.00
	(-)	2	10.00
Gruppo di Controllo 3	(=)	17	89.47
	(+)	0	0.00
	(-)	2	10.53

EG vs. CG1: Chi Square = 10.66 with 2 df and p < .01

EG vs. CG2: Chi Square = 15.26 with 2 df and p < .001

EG vs. CG3: Chi Square = 14.48 with 2 df and p < .001

I singoli DST e la loro somma sono, nel gruppo sperimentale, significativamente differenti e minori, a confronto con gli equivalenti di ognuno dei 3 gruppi di controllo.� I 4 sottogruppi, omogenei per diagnosi di demenza, confrontati coî il gruppo di controllo 1, pareggiato per eta`, hanno singoli DST e le loro somme significativamente differenti e minori.� La distribuzione dei confronti tra i punteggi ai DST nella stessa persona (verbale = visivo-motorio; verbale piu` alto del visivo-motorio; verbale piu` basso del visivo-motorio) e` significativamente differente tra gruppo sperimentale e ognuno dei 3 gruppi di controllo. I risultati ai due DST, nella medesima persona, sono coincidenti dall'80.89 al 90 % nei 3 gruppi di controllo, ma solo nel 36.36 % nel gruppo sperimentale.

Discussione.

Discutere questi risultati non e` facile, proprio per la loro eccessiva significativita`.

E` indubbio che il DST puo` essere valutato anche con una modalita` di risposta non verbale, e che i due DST cosi` ottenuti, nel medesimo soggetto, tendono ad essere coincidenti e all'interno dell'ambito (7, piu` o meno 2) stabilito da Miller (1956) per soggetti normali.

Il fatto che il DST visivo-motorio possa dare un risultato diverso, nello stesso soggetto, ci conforta nell'idea che esso possa esplorare strutture cerebrali differenti.

Se poi queste strutture siano proprio quelle dell'emisfero cerebrale non dominante, quando si usa la mano non dominante per la risposta, per ora e` solo una nostrá ipotesi, sostenuta da una fattibilita` neuro-anatomica, e dal dato clinico che l'acalculia visuo-spaziale e` di gran lunga piu' frequente quando e` leso l'emisfero cerebrale destro (Benson e Weir, 1972; Troup, Bradshaw e Nettleton, 1983).

Nel nostro caso, potrebbe essere disturbato il riconoscimento video-grafico del numero, o l'identificazione dei dati acustici e visivo-motori come riferibili al medesimo oggetto. Ora come ora, solo una indagine coî il PET (Tomografia ad Emissione di Positroni) potrebbe confermare questa nostra supposizione.

E' anche indubbio che il soggetto demente consegue un punteggio minore (in 30 casi su 33, inferiore a 5) sia per il DST verbale, sia per quello visivo-motorio, a confronto con soggetti non dementi di pari eta`, o soggetti depressi, o affetti da malattie neurologiche o psichiatriche non depressive.

La presenza, nei due gruppi di età piu` avanzata (dementi e gruppo di controllo 1) di DST verbale piu` alto del DST visivo-motorio, e, di converso, la totale assenza di un tale fatto nei gruppi di controllo 2 e 3, di eta` inferiore, sembra un fenomeno correlabile con l'eta` stessa.

Di esso si possono dare due interpretazioni, che non si escludono a vicenda.

Esso, in effetti, puo` essere visto come una facilitazione all'ecolalia da parte del soggetto anziano, tanto piu` che l'ecolalia e` un sintomo riscontrabile sia nella demenza di Alzheimer che in quella di Pick (Adams e Victor, 1985).

Puo` anche essere inquadrato in quello che hanno verificato Filley, Kelly e Heaton (1985), che, confermando precedenti indicazioni di Seltzer e Sherwin (1983), hanno riscontrato nel demente senile una migliore conservazione delle capacita` verbali, collegate con l'attivita` dell'emisfero cerebrale sinistro, a confronto con le abilita` visuo-costrutive, proprie dell'emisfero destro. Incidentalmente si deve aggiungere che gli stessi ricercatori hanno trovato l'esatto contrario per il demente presenile.

Un fenomeno del tutto simile e` stato riferito ripetutamente in afasici post-ictus cerebrale, e ancora una volta riconfermato (Bassï et al., 1987).

Questa differente vulnerabilita` dei due emisferi, che varia con l'eta` d'esordio dei sintomi demenziali, da` luogo a nuovi problemi di interpretazione, che, per ora, vanno al di la` degli intendimenti di questa ricerca.

Dopo due studi preliminari (Cocchi, Sellerini e Pola, 1986; Cocchi, Pola, Rossetti e Pala, 1987), e questo stesso, ci interessa anche far conoscere, come annotazione finale, che in 12 pazienti, parte dei quali diagnosticati clinicamente come dementi, e parte come pseudodementi su base depressiva, i punteggi ai DST verbale e visivo-motorio non si accordavano con le valutazioni cliniche iniziali, cosa che fu confermata dall'approfondimento diagnostico (Cocchi, Rossetti e Pola, 1987).

Ulteriori ricerche crociate, anche in ritardati mentali adulti o bambini, potranno valutare appieno se quello che abbiamo qui esposto eà uno strumento utile, e in che misura.

Bibliografia.

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Benson B., Weir W.: Acalculia: Acquired anarithmetria. Cortex 1972, 8: 465-472.

Cocchi R., Sellerini M., Pola A.: Ricerche sulla validita` del Digit Span nei test di memoria. In: Pavoné E., Saraceni F. (a cura di): Atti del I Congresso Nazionale SIPG. Vol. II. Idelson, Napoli 1986: 535-539.

Cocchi R., Pola A., Rossetti R., Pala P.: Digit Span verbale e visivo-motorio in dementi e in soggetti di controllo: tre sottogruppi di risposte. In: Pavoni E., Saraceni F. (a cura di): Atti del II Congresso Nazionale della SIPG. Vol. II. Idelson, Napoli 1987: 153-156.

Cocchi R., Rossetti R., Pola A.: Digit span verbale e visivo-motorio in 12 casi di incerta diagnosi tra demenza e pseudodemenza. In: Pavoni E., Saraceni F. (a cura di): Atti del III Congresso Nazionale della SIPG, Sorrento 1987 (in stampa).

Filley C.M., Kelly J., Heaton R.K.: Neuropsychologic features of early and late-onset Alzheimer's disease. Arch. Neurol. 1986, 43: 574-576.

Hachinski V.C., Iliff L., Dubolay G.H., McAllister V., Marshall J., Ross Russell R.W., Symon L.: Cerebral blood flow in dementia. Arch. Neurol. 1975, 32: 632-637.

Hughes C.P., Berg L., Coben L.A., Martin L.: A new clinical scale for the staging of dementia. Brit. J. Psychiat. 1982, 140: 566-572.

Miller G.A.: The "magical" number 7, plus or minus two: Some limits of our capacity for processing information. Psychol. Rev. 1956, 63: 81-97.

Seltzer B., Sherwin I.: A comparison of clinical features in early- and late-onset primary degenerative dementia. Arch. Neurol. 1983, 40: 143-146.

Troup R.D., Bradshaw J.L., Nettleton C.: The lateralisation of arithmetic and number processing: A review. Int. J. Neuroscience 1983, 19: 231-242.

Pubblicato su Riv. It. Disturbo Intellet. 1988, 1: 157-160.

Corrispondenza: dr Renato Cocchi, via Rabbeno, 3

42100 Reggio Emilia
renatococchi@libero.it

Testo in inglese

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Theoretical bases // Basi teoriche e di ricerca

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