DIGIT SPAN VERBALE E VISIVO-MOTORIO IN RICOVERATI ETILISTI,
ALL’ INGRESSO E ALL'USCITA: 68 CASI
R. COCCHI, D. AGOSTINI, R. PARADISI,
C. SEBASTIANELLI, D. DONNINI
Riassunto
A 68 ricoverati (
La valutazione dei Digit
Span e’ stata fatta secondo
le norme del WAIS, ma il DSVM e’ stato ottenuto facendo mostrare, con la mano
non dominante, la sequenza di cifre udite, indicandole su apposite tavole che
riproducevano le cifre da
I punteggi del DSV differiscono da quelli del DSVM, sia prima (.005) che dopo trattamento (.0009). La distribuzione della prevalenza (DSV >, o = , 0 < del DSVM) e’ significativamente diversa tra prima e dopo trattamento (.0009). Al termine del trattamento la media dei punteggi del DSVM e’ significativamente maggiore (.0009).
Gli anni di dipendenza alcolica sono significativamente correlati con i punteggi a fine trattamento del DSV (.05) e del DSVM (.02), mentre l’eta’ e’ correlata significativamente solo con il punteggio a fine trattamento del DSVM (.003).
Questi risultati mostrano 1. la conferma che i due Digit Span esplorano due meccanismi cerebrali diversi, probabilmente differenze emisferiche; 2. che i punteggi dopo trattamento sono influenzati in maniera differenziale dall’eta’ e dagli anni di dipendenza alcolica; 3. che c’e’ un recupero piu’ evidente per il DSVM.
Basi teoriche e di ricerca
Casi clinici
Nella conduzione di un reparto di alcologia il potenziamento della neuro-psicologia aggiunge strumenti alla valutazione clinica, che viene ad essere piu’ affinata e meno soggettiva.
La determinazione del Digit Span verbale (DSV) e di quello visivo-motorio (DSVM), sia all’ingresso che all’uscita permette di aggiungere al miglioramento generale, oggettivato dall’indagine di laboratorio, un criterio di valutazione delle capacita’ della memoria a breve termine.
Il Digit Span, con ripetizione diretta delle cifre, cosi‘ come viene somministrato secondo le norme del WAIS, e’ una prova complessa, con un input uditivo ed un output verbale.
In individui lateralizzati a destra, e con vantaggio uditivo per l’orecchio destro, nella esecuzione del Digit Span possono essere implicate, almeno in parte, delle connessioni tra i due emisferi cerebrali.
La prova del Digit Span con ripetizione diretta delle cifre, esplora, prevalentemente, una componente di memoria acustica a breve termine, l’integrita’ del trasferimento intermodale (acustico-verbale) e la capacita’ di effettuare una normale produzione verbale.
Non variando l’ingresso acustico, e’ possibile avere anche una risposta visivo-motoria,
facendo indicare le cifre udite in tavole in cui sono disposte a caso le 9
cifre da
Cosi‘ si puo‘ valutare una eventuale differenza, nello stesso individuo, tra risposta verbale e risposta visivo-motoria, e questo e’ stato fatto indagando soggetti affetti da varie forme di demenza, paragonati a diversi gruppi di controllo (Cocchi, Sellerini e Pola, 1987; Cocchi, Pola, Rossetti e Pala, 1987; Cocchi, Zerbi e Savoldi, 1988; Cocchi, Rossetti e Pola, 1990).
In una prima ricerca effettuata in questo reparto e condotta su 82 pazienti etilisti, tra i vari risultati ottenuti si e’ messo in rilievo, in maniera difficilmente opinabile, che i due Digit Span, DSV e DSVM, esplorano aree cerebrali differenti (Cocchi, Agostini e Donnini, 1993).
Anche in questa ricerca si e’ assunta, come ipotesi meno complicata, quella che il DSVM eseguito con la mano non dominante, in destrimani esplori prevalentemente l’emisfero di destra.
"Le vie acustiche centrali, a partenza dai nuclei cocleari, sono in parte crociate a livello della giunzione bulbo-pontina, ma in parte sono dirette, e per la via del lemnisco laterale, del corpo quadrigemino inferiore, del corpo genicolato mediale, raggiungono l’area uditiva primaria della corteccia cerebrale omolaterale, situata nella faccia superiore della prima circonvoluzione temporale (aree 41 e 42 del giro trasverso di Heschl)." (Cocchi, Zerbi e Savoldi, 1988).
Proprio tenendo conto di cio‘, e‘ stato possibile ipotizzare che una risposta visivo-motoria del Digit Span, per di piu‘ attuata con la mano non dominante, abbia piu‘ facilita‘ di esplorare aree acustiche, aree associative acustico-visivo-motorie e aree motorie dell’emisfero cerebrale non dominante. In questo secondo studio condotto in pazienti etilisti, si sono volute verificare le due risposte di DS date al momento dell’ingresso, o nei primi giorni di degenza, mettendole in relazione con le omologhe risposte date al momento della dimissione.
Anche in questo studio sono state effettuate correlazioni con eta' e
anni di dipendenza alcolica.
Soggetti, materiali e metodi
Soggetti:
68 soggetti entrati nella ns. reparto per
etilismo. Essi costituiscono una serie consecutiva non selezionata di tutti
quelli che hanno completato il ciclo normale di ricovero, con l'esclusione di 2
casi ricaduti nell'abuso e rientrati durante il periodo di raccolta dei dati
poi serviti per questa indagine, per entrambi i quali
e' stato tenuto conto solo del primo ingresso.
Di ognuno dei 68 qui riportati, sono stati
raccolti, all'entrata in clinica, sesso, eta' e anni di dipendenza alcolica secondo i ctiteri
del DSM-III,R (303.92-3).
Durante le 4 settimane di degenza i soggetti
sono stati sottoposti ad una terapia comune che comprendeva:
- assoluta astinenza dall'alcol;
- una benzodiazepina (clordemetildiazepam 3-6 mg/die, bromazepam 4,5-12 mg/die, etizolam 1,5 mg/die);
- metadoxina 1500 mg/die;
- polivitaminico B (B1, 250 mg/die +
B6, 250 mg/die + B12, 1000 mcg/die);
- citrato di sodio e di potassio + complesso vitaminico (Biochetasi MR, 1 bustina / die) e calcio carbonato + acido citrico + complesso vitaminico (Calcidon R, 1 cp/die);
- silimarina 240 mg/die;
oltre che a variazioni individuali (frequente la somministrazione
di folati, in seguito alla rilevazione laboratoristica di anemia, e di macrocitosi,
da carenza di B12).
Materiali:
- sequenza progressivamente crescente di cifre tratta dall'analoga prova del
WAIS per la determinazione del digit span ottenuto con la ripetizione diretta delle cifre
udite (lette dall'esaminatore);
- sequenza progressivamente crescente di cifre tratte dal WAIS - in cui
servono per la ripetizione inversa di cifre udite -, da noi utilizzata
invece per l'indicazione visivo-motoria, con la
mano non dominante, delle cifre udite;
- tavole contenenti le nove cifre (da
Metodo:
doppia rilevazione (Digit
Span verbale (DSV) e del Digit
Span visivo-motorio (DSVM))
all'entrata in reparto e alla dimissione; somministrazione e valutazione
secondo le norme del WAIS. Durante l'indicazione visivo-motoria
il soggetto doveva astenersi dal pronunciare la cifra indicata, anche a bassa
voce per se stesso.
Statistica:
Chi Quadrato; Test di Student
per due campioni appaiati; Regressione lineare e correlazione.
Risultati
68 soggetti avevano le caratteristiche
previste per questo studio.
Distribuzione per sesso:
Eta' all'ingresso: da
Durata della dipendenza alcolica: da
Gli altri risultati sono stati riportati
nelle tabelle 1-4 e nei grafici 1-5.
Tabella 1: Confronto tra la distribuzione dei punteggi ai due Digit Span prima del trattamento.
|
|
Digit Span verbale |
Digit Span visivo-motorio |
||
|
Punteggi |
No. di Ss. |
Punteggio totale |
No. di Ss |
Punteggio totale |
|
|
||||
|
3 |
3 |
9 |
2 |
6 |
|
4 |
21 |
84 |
21 |
84 |
|
5 |
17 |
85 |
24 |
120 |
|
6 |
23 |
138 |
16 |
86 |
|
7 |
4 |
28 |
5 |
35 |
|
Totali |
68 |
344 |
68 |
341 |
Chi Quadrato = 14,879 con 5
gl; p = 0.005
Tabella 2. Confronto tra la distribuzione dei punteggi ai due digit span dopo trattamento.
|
|
Digit Span verbale |
Digit Span visivo-motorio |
||
|
Punteggi |
No. di Ss. |
Punteggi totali |
No. di Ss |
Punteggi totali |
|
|
||||
|
3 |
1 |
3 |
0 |
0 |
|
4 |
17 |
68 |
11 |
44 |
|
5 |
25 |
125 |
29 |
145 |
|
6 |
19 |
114 |
16 |
96 |
|
7 |
6 |
42 |
11 |
77 |
|
8 |
0 |
0 |
1 |
8 |
|
Totali |
68 |
352 |
68 |
370 |
Chi Quadrato = 29,031 con 5
gl; p = 0.0009
Dalle tabelle 1-2 si evince che il DSV e'
significativamente diverso dal DSVM, sia prima che dopo trattamento, cio' che porta a confermare che si tratta di valutazioni
colte attraverso il funzionamento di aree cerebrali almeno in parte diverse.
Tabella 3: confronto tra i Digit Span prima e dopo
trattamento.
|
Punteggio |
Digit Span verbale |
|
Digit Span visivo-motorio |
||
|
|
No. di Ss e Punt. totale |
|
No. di Ss e Punt. totale |
||
|
|
Prima |
Dopo |
|
Prima |
Dopo |
|
3 |
3......... 9 |
1.............. 3 |
|
2 .........6 |
0 ..................0 |
|
4 |
21...... 84 |
17 ..........68 |
|
21 ......84 |
11 ...............44 |
|
5 |
17 .....85 |
25 .........125 |
|
24 ....120 |
29 ............145 |
|
6 |
23 ...138 |
19 .........114 |
|
16 ......96 |
16 ..............96 |
|
7 |
4 ......28 |
6 ............42 |
|
5 .......35 |
11 ..............72 |
|
8 |
0 ........0 |
0 ..............0 |
|
0 .........0 |
1 .................8 |
Chi
Quadrato: 17.299 con 4 gl 40.884 con 5gl p < 0.002
p < 0.0009
La tabella 3 mostra che i punteggi ottenuti
ai due Digi Span dopo
trattamento sono significativamente diversi degli analoghi punteggi ottenuti
prima del trattamento.
Tabella 4: confronto tra i valori dei due Digit Span, prima e dopo trattamento.
|
Direzione del confronto |
Prima del trattamento |
Dopo trattamento |
||
|
No. di Ss |
% |
No. di Ss |
% |
|
|
|
||||
|
VDS vs V-MDS |
35 |
51.48 |
9 |
13.24 |
|
VDS = V-MDS |
18 |
26.47 |
35 |
51.47 |
|
VDS < V-MDS |
15 |
22.05 |
24 |
35.29 |
Chi Quadrato = 22.893, con 2 gl, e p = 0.0009.
La tabella 4 mostra chiaramente che il
trattamento modifica la direzione del confronto tra i due Digit
Span con una netta tendenza alla parificazione tra
DSV e DSVM.
La concordanza tra i due digit
span non arriva al 52 %,
potendosi trovare, per i rimanenti casi, sia una miglior risposta al DSV, che
al DSVM.
Discussione
Questa terza indagine sul DSV e DSVM in soggetti alcolisti ha accentuato i motivi di interesse che gia' erano scaturiti dalla prima (Cocchi, Agostini e Donnini, 1993; Cocchi et al., 1993). Viene confermato il fatto che i due Digit Span misurano meccanismi differenti, sia prima che dopo trattamento e l'ipotesi che si tratti di misurazioni che avvengono prevalentemen- te nell'emisfero dominante (DSV) o in quello non dominante (DSVM) e' pur sempre la piu' probabile, avendo anche il sostegno della fattibilita' anatomica. Anche la significativa differenza di direzione del confronto tra DSV e DSVM, prima e dopo trattamento sostiene questo punto di vista.
Occorre ricordare che, secondo le ricerche
di Filley, Kelly e Heaton (1986) nel demente presenile si riscontra una
migliore conservazione delle abilita' visuo-costruttive, collegate con l'emisfero cerebrale di
destra, a confronto delle abilita' verbali, piu' proprie delle attivita'
dell'emisfero cerebrale di sinistra.
Incidentalmente si deve notare che per i
dementi senili gli stessi autori hanno trovato l'esatto contrario, e che la
conferma di una differente vulnerabilita' dei due
emisferi cerebrali, in rapporto all'eta' e' stata
riscontrata anche da Basso et al.,
Rilevante poi e' anche il fatto che, dopo
trattamento, c'e' il recupero di quasi mezza unita'
(in media) nel DSVM (grafico 1), a differenza dello 0.12 medio che aumenta nel
DSV.
Per quanto riguarda i rapporti tra i due Digit Span post trattamento e l'eta' del soggetto (grafici 2-3), solo il DSVM mostra una
correlazione significativa. Diverso avviene per il rapporto con gli anni di
abuso (Grafici 4-5), sia il DSV che il DSVM post-trattamento sono
significativamente correlati. Nella nostra precedente ricerca sui digit span all'entrata in reparto
(Cocchi, Agostini e Donnini,
1993), il rapporto tra eta' e digit
span mostrava una correlazione negativa significativa
con entrambi i digit span
(con l'aumento dell'eta' c'era una diminuzione dello span di risposta). Questa correlazione era stata trovata piu' marcata verso il DSVM.
Sempre all'ingresso, anche per quel che
riguarda il rapporto tra anni di abuso e digit span, era stata riscontrata una correlazione negativa
significativa (con l'aumento degli anni di abuso era stata vista decrescere la
risposta ad entrambi i digit span).
Anche in quel confronto la correlazione con
il DSVM raggiungeva un piu' alto livello di significativita'.
La risposta differenziale del DSVM dopo
trattamento conferma oltre la vulnerabilita'
differenziale, gia' intravista nel rilievo dei digit Span all'ingresso, anche
una capacita' differenziale di recupero, maggiore per
il Digit Span che sembra
esplorare, prevalentemente, meccanismi dell'emisfero non dominante.
Se poi questo risultato dopo trattamento sia
stato prodotto dall'astensione dall'alcol, o dalle terapie, o da entrambi, per
ora questo e' un rapporto causale non facilmente specificabile.
Di fatto, dopo trattamento, c'e' stato un
certo recupero anche in quest'ambito.
Conclusioni
L'indagine condotta sui digit
span verbale e visivo-motorio
di 68 ricoverati valutati all'ingresso e alla dimissione, dopo un mese di
trattamento, in un reparto clinico di alcologia ha
mostrato che i punteggi del DSV differiscono significativamente da quelli del
DSVM, sia prima che dopo trattamento.
La distribuzione della prevalenza tra i digit span all'ingresso e dopo
trattamento e' significativamente diversa. Al termine del trattamento la media
dei punteggi del DSVM e' significativamente maggiore.
Gli anni di dipendenza alcolica sono
significativamente correlati con i punteggi a fine trattamento del DSV e del
DSVM, mentre l'eta' e' correlata significativamente
solo con il punteggio a fine trattamento del DSVM.
Questi risultati mostrano: 1. la conferma
che i due Digit Span
esplorano due meccanismi cerebrali diversi (probabilmente delle differenze
emisferiche); 2. che i punteggi dopo trattamento sono influenzati in maniera
differenziale dall'eta' e dagli anni di dipendenza
alcolica; 3. che c'e' un recupero piu' evidente per
il DSVM.
Ulteriori ricerche, gia'
in corso, avranno lo scopo di chiarire meglio l'influenza dell'eta' e degli anni di dipendenza alcolica.
Bibliografia.
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Stampato su Riv. It. Distutbo
Intellet. 1994, 7:197-203
Author's address : dr Renato COCCHI Via Rabbeno, 3
42100 Reggio Emilia (Italy)
renatococchi@libero.it
Basi teoriche e di ricerca
Casi clinici