PENSIERO EMOTIVO OPPOSTO
INVOLONTARIO
IN UNA DONNA CON
SINDROME SCHIZO-AFFETTIVA CRONICA.
Una dominanza emisferica
inversa e stabilizzata di una funzione specifica?
Renato COCCHI, neurologo e
psicologo medico
Sommario
Viene presentato il caso di una donna
destrimane di 42 anni, precedentemente diagnosticata come affetta da psicosi
schizo-affettiva e curata con 40 mg giornalieri di zuclopentixolo.
La sua malattia durava da 10 anni. Ella
sentiva delle voci, che l'accusavano di aver fatto delle fatture. Cosi' passava
le giornate a pregare ed espiare, senza alcun sollievo della sua angoscia.
Queste voci avevano tutto l'aspetto di
allucinazioni uditive, ed la paziente era in parte consapevole di questo, ma vi
aggiungeva dei sensi di colpa, pensieri persecutori e depressione. Spesso di
giorno i suoi pensieri erano completamente l'opposto di quel che era il suo
sentimento. Appariva incapace di controllare questi pensieri intrusivi, e dalla
connotazione emotiva negativa.
La spiegazione ipotizzata fa riferimento
alla disgregazione del meccanismo che sopprime l'engramma opposto, e, per il
pensiero emotivo, ad una dominanza stabilizzata dell'emisfero cerebrale
opposto, cio' che porta all'emergenza involontaria di cattivi pensieri.
Key words: pensiero intrusivo; pensieri negativi
involontari; dominanza cerebrale difettiva; engramma; meccanismo di
soppressione.
Nel 1994 io ho scritto un articolo sulla dominanza
emisferica anomala e il comportamento cognitivo (Cocchi, 1994). In esso avevo
avanzato l'idea che parecchi comportamenti incoerenti, sia normali sia
patologici, potevano essere dovuti ad una dominanza emisferica anomala. Ho
anche sostenuto che poteva essere una situazione temporanea, stabile o
stabilizzata. A sostegno di questo punto di vista, richiamavo molti dati,
parecchi dei quali tratti dall'evidenza comune.
Dalla neurologia ho indicato la
scrittura, la lettura e il parlare a specchio (mirror writing, mirror reading,
mirror speaking) in persone con danno cerebrale traumatico, e il mirror focus
nell'epilessia. Lo stadio del "no" nell'infanzia, l'oppositivita' e
una piu' alta incidenza di mancinismo nei bambini con ritardo mentale o con
sofferenza cerebrale mi era arrivata dalla neuropsichiatria infantile.
Ugualmente per lo spirito di contraddizione in certi adolescenti.
Dalla psicologia avevo tratto il
cosiddetto pensiero "gianusiano", l'uso delle prescrizioni paradosse
in psicoterapia, e dei dati ricavati dalla valutazione dei digit spans e delle
Matrici Colorate di Raven in alcolisti, in dementi e in studenti universitari.
La figura del Bastian Contrario l'ho derivata dalla tradizione popolare.
Da ultimo la psichiatria degli adulti
aveva contribuito con il negativismo in certe psicosi e con il comportamento
"dissociato" nei tossicodipendenti.
Un caso curioso visto in ambulatorio ha
fornito un'altra conferma a questo modo
di vedere e mi ha indotto a modificare il mio approccio in alcuni disturbi
psichiatrici. Ho pensato che avrebbe potuto interessare molte altre persone, e
pertanto ho deciso di riferirlo in esteso.
Il caso
Il 27 dicembre del 1995 una paziente
destrimane di 42 anni, infermiera prima del matrimonio, venne per una visita,
l'ultima di una lunga storia. I primi sintomi erano apparsi nel 1982 dopo
alcuni pettegolezzi sul suo conto, cosa di cui aveva fatto un pensiero fisso.
Con un "pendolino" aveva cercato di sapere chi fossero le persone che
sparlavano di lei. Il suo controllo emozionale venne meno e un giorno con
questo aggeggio maledisse tutte queste persone che le volevano male. Successe
poi che ad alcuni di costoro capitarono delle disgrazie, e lei ne derivo' sensi
di colpa, bassa autostima, perdita di interesse e ansia.
Fu curata con antidepressivi e
ansiolitici con risultati abbastanza buoni, mantenendo il lavoro, anche se con
molte difficolta' per delle ricadute stagionali.
Nel gennaio del 1987 ebbe cio' che uno
psichiatra ha riportato come un evidente episodio psicotico. Si era svegliata
all'improvviso durante la notte con grande agitazione psicomotoria, alterazione
della coscienza, idee deliranti di tipo magico, allucinazioni uditive riferite
al piano di sopra. Da questo, la casa di un'altra famiglia, sentiva delle voci
che la incolpavano di maledizioni, di cui si sentiva responsabile.
Dopo 3-4 settimane di terapia
neurolettica robusta, ebbe un parziale recupero, ma le allucinazioni, i sensi
di colpa, i pensieri accusatori e la depressione non scomparvero completamente.
La terapia non richiese il ricovero in ospedale. Il successivo episodio
depressivo duro' circa due anni, durante i quali non cesso' di fare
l'infermiera, ma a casa non faceva nulla dei lavori domestici. Anche i figli
non ricevettero le attenzioni consuete che una madre normalmente riserva ad
essi.
Dal 1989 al 1994 ella fece una cura
farmacologica ed una psicoterapia da uno psichiatra che le diagnostico' una
" psicosi schizo-affettiva" con ricadute episodiche.
I farmaci assunti erano stati
principalmente neurolettici, antidepressivi e benzodiazepine. Anche se le
terapie con farmaci avevano ridotto i sintomi acuta, le ricadute non cessarono.
Cosi' rinuncio' al lavoro, con un peggioramento delle relazioni sociali, della
cura della famiglia e di se stessa, con un comportamento incerto e diffidente.
Le allucinazioni uditive erano sempre poco criticate, ma anche durante le
ricadute non ebbe bisogno di ricoveri in ospedale.
L'ultimo psichiatra consultato le
prescrisse 10+ 10+ 20 mg giornalieri di zuclopentixolo, che assumeva abitualmente
con grande scrupolo.
La prima visita
Dalle annotazioni prese durante la
visita, riporto ora quanto ho controllato.
Dice che sta male da 10 anni, perche'
sente delle voci, che l'accusano di aver fatto delle fatture. Passa la sua vita
pregando ed espiando senza alcun miglioramento del suo male. Queste voci hanno
tutte le caratteristiche delle allucinazioni uditive, ed lei e' in parte
consapevole di cio', ma e' convinta che qualcuno conosce la sua vita, forse il
vicino di casa.
Suo figlio ha avuto un esaurimento
nervoso alcuni anni fa ed essa si incolpa di cio', avendo pensato di desiderare
che si ammalasse. Naturalmente vuol bene al figlio, ma a volte sembra incapace
di pensare per il verso giusto, quando alla sua mente arrivano con piu'
facilita' dei pensieri maligni. Questo fatto la porta alla disperazione.
Non ci sono state difficolta' a mettere
in evidenza la depressivita' di sintomi e lamentele. Ho provato di fare il test
"Dimmi il contrario di rosso", in accordo con quanto avevo scritto in
precedenza su di esso (Cocchi, 1994). Mi aspettavo di sentirmi rispondere
"nero", che e' il colore che dicono di solito i depressi. Invece essa
disse subito "bianco", un colore che mi lascio' sorpreso per parecchi
secondi finche' non mi resi conto che il bianco e' l'opposto del nero.
Era la seconda o la terza volta che io
sentivo cio' in pochi anni di applicazione del test, ma solo ora
"bianco" assumeva un senso preciso. In passato pensavo il bianco solo
come un colore molto luminoso, e non sapevo collegare questa risposta allo
stato psichico della persona che lo aveva dato in risposta.
Interrogata specificatamente su questo
argomento, ella disse che le accadeva di pensare a parolacce o anche bestemmie,
che la facevano sentire piu' colpevole.
Non riusciva a spiegarsi perche' simili
pensieri, cosi' contrari alle sue abitudini o alla sua fede religiosa, le
venissero in mente. "La mia testa lavora sempre, come un mulino, e sento
che non posso sempre dirigere il corso dei miei pensieri", disse.
I sintomi neurovegetativi controllati
furono: sonno normale, una soglia bassa per il caldo, una predilezione per i
dolci e il brodo di carne o di dado, un peggioramento in autunno. Spesso essa
le veniva di contare delle cose senza che fosse necessario farlo. A scuola
andava meglio in matematica che nelle discipline umanistiche.
Avendole chiesto di riflettere su questo
punto, essa ammise che spesso di giorno i suoi pensieri erano esattamente
l'opposto di cio' che provava. Tuttavia, non avendo altra spiegazione,
interpretava cio' pensando che qualcuno l'aveva stregata, e passava molto tempo
di tutti i giorni in chiesa pregando Dio di aiutarla a far cessare queto stato
di cose. Ma cio' che e' peggio, piu' pregava, piu' le venivano in mente cattivi
pensieri subito dopo che aveva smesso di pregare.
Il vicino, una persona da lei
identificato come uno stregone, e in grado di leggere questi pensieri nella sua
mente, e li riferisce agli altri, che sono informati della sua capacita' di
progettare cose cattive o di maledire qualcuno.
Cosi' la diagnosi che feci al termine di
questa visita oscillava fra la neurosi e la psicosi, la prima essendo riduttiva
ma la seconda forse esagerata.
Discussione
Ad un primo sguardo, non ci sono
difficolta' a classificare questa malattia psichiatrica, e la cornice che le si
addice di piu' sembra esattamente quella del disturbo schizo-affettivo. In
accordo con il DSM-IV, F25.1, la presenza di umore stabilmente depresso,
allucinazioni e delirio e' indubbia (criteri diagnostici A, B, C).
Non sorgono problemi neanche quando
dobbiamo escluderli in quanto conseguenti di effetti fisiologici una sostanza o
di una condizione medica generale (criterio D).
Sebbene il parallelo fra questo caso e
il quadro di riferimento sia piuttosto ben fatto, qualcosa sembra comunque
fuori posto.
Se accettiamo questo inquadramento, ci
troviamo di fronte ad una psicosi con molte remissioni, e nessuno potrebbe
facilmente allontanarsi da questa diagnosi.
Possiamo pero'chiederci se potremmo
etichettarlo come Disturbo Depressivo non altrimenti specificato, DSM-IV, F
32.9. Il punto 5 di quest'ultima diagnosi si riferisce ad un Episodio
Depressivo Maggiore che copre un disturbo delirante, o un disturbo psicotico
non altrimenti specificato, o una fase attiva di schizofrenia.
Questa seconda diagnosi implicherebbe
una diversa linea di condotta per il trattamento farmacologico, nel primo caso
fatto principalmente con antipsicotici, mentre nel secondo prevalentemente con
antidepressivi. Non e' la stessa cosa, sia per lo psichiatra, sia per il
malato.
La storia stessa di questo caso potrebbe
aiutarci a risolvere un simile dubbio, se c'e'.
Nonostante i precedenti psichiatri
avessero oscillato fra psicosi e depressione, come mostrano le medicine
prescritte, la malattia esordi' come uno stato realmente depressivo. In questo
condizione i cosiddetti " pensieri magici" e l'uso del pendolino
erano solo un modo del tutto normale di pensare, congruente con il livello
culturale della paziente.
D'altra parte, prescindendo forse dagli
episodi psicotici veri, la donna ha sempre riferito della consapevolezza
dolorosa di qualcosa di strano e di estraneo nella sua ideazione. I suoi sforzi
per indirizzare correttamente il pensiero, anche se senza alcun successo, erano
il segno di una frattura del Se' soltanto parziale.
Nondimeno, nessun episodio psicotico
aveva richiesto il ricovero in ospedale, un fatto che sembra negare il
trattarsi di una vera psicosi.
Per questa ragione io ritengo che essa
avesse qualcosa piu' di una neurosi e forse qualcosa di meno di una psicosi, ma
non posso fornire un'altra cornice di riferimento.
Sebbene gia' cosi' sia un caso
abbastanza insolito e da discutere, un altro aspetto di esso merita maggiore
interesse. Se osserviamo attentamente il contenuto dei suoi pensieri, possiamo
trovarne un aspetto singolare. Almeno parte del pensiero emotivo nasceva
capovolto sul suo contrario, e cosi' l'amore diventa odio.
Devo puntualizzare in maniera precisa
cio' che ho riferito sottolineare questa caratteristica tanto particolare.
"Suo figlio ha avuto un esaurimento
nervoso alcuni anni fa ed essa si incolpa di cio', avendo pensato di desiderare
che si ammalasse. Naturalmente vuol bene al figlio, ma a volte sembra incapace
di pensare per il verso giusto, quando alla sua mente arrivano con piu'
facilita' dei pensieri maligni."
" ... disse che le accadeva di
pensare a parolacce o anche bestemmie, che la facevano sentire piu' colpevole.
Non riusciva a spiegarsi perche' simili pen-sieri, cosi' contrari alle sue
abitudini o alla sua fede religiosa, le venissero in mente."
"Avendole chiesto di riflettere su
questo punto, essa ammise che spesso di giorno i suoi pensieri erano
esattamente l'opposto di cio' che provava."
" Ma cio' che e' peggio, piu' lei
pregava, piu' le venivano in mente cattivi pen- sieri subito dopo che aveva
smesso di pregare."
Come riferito in precedenza, al Test
"Dimmi il contrario di rosso", essa aveva risposto "bianco"
invece della risposta di "nero" che mi aspettavo e che e'
abitualmente data da coloro che sono depressi. Infatti il bianco e' il colore
opposto del nero, e la nostra cultura ha connotato quest'ultimo colore di
contenuti emotivi negativi. (*)
Come ho scritto prima, dobbiamo notare
la presenza di pensieri involontari emotivamente negativi, di tipo intrusivo.
C'e' una asimmetria degli emisferi cerebrali per le emozioni, e l'emisfero
l'emisfero destro e' quello in cui le emozioni negative trovano sicuramente
piu' spazio. (Wittling e Roshman 1993; Schiff e Lamon, 1994; Schiff e Gagliese,
1994). Per le emozioni a connotazione positiva c'e' da tempo un dibattito, dato
che alcuni ricercatori sostengono la superiorita' dell'emisfero cerebrale
sinistro (Sackeim et al., 1982, Coffey, 1987; Davidson e Tomarken, 1989;
Davidson et al., 1990; Schiff e Lamon, 1994).
Da cio' si puo' solo dedurre che
l'emisfero cerebrale destro di questa paziente era decisamente implicato in
questo comportamento verbale anormale, per il fatto che i sui pensieri
involontari hanno un contenuto emozionale molto negativo. La cosa che sembra
piu' difficile da spiegare e' il modo in cui in questa paziente nascono i
pensieri opposti.
Possiamo ricordare cosa accade in alcune
condizioni neuropatologiche. Quando i soggetti hanno subito danni cerebrali,
spesso un ictus, ma anche l'esito di un trauma accidentale o di un'operazione
chirurgica al cervello, possono apparire azioni speculari.
Si possono vedere scrittura e/o lettura
a specchio (Critchley 1928; Paradowski
e Ginzberg, 1971; Streifler e Hofman,
1976; Fischer, Liberman e Shankweiler, 1978; Heilman et al., 1980; Tankle e
Heilman, 1982; Feinberg e Jones, 1985) o persino parlare a specchio (primo caso
descritto da Cocchi et al., 1986). I comportamenti a specchio sono opposti,
almeno in senso spaziale.
C'e' un spiegazione, peraltro confortata
anche da ricerche sull'animale (Orton, 1928; Noble, 1968; Bradshaw, Nettleton e
Patterson, 1973). Gli stimoli per- cettivi, di solito visivi, producono
contemporaneamente due engrammi, il normale e il suo opposto, rispettivamente
nei due emisferi cerebrali. Usualmente il cervello sopprime l'opposto, che ha
sede nell'emisfero non-dominante.
In situazioni particolari questo
meccanismo soppressivo viene inibito, o l'opposto si mostra come immagine a
specchio. Non solo la scrittura, la lettura e il parlare possono acquisire
questo comportamento a specchio, ma anche la manipolazione degli oggetti puo'
venir fatta a rovescio (Feinberg e Jones, 1985). Questi due ultimi autori
ipotizzano che l'orientamento destro-sinistro non sia una caratteristica
unitaria. Essi sostengono che puo' essere legato all'at- tivazione
differenziale degli emisferi cerebrali, nell'espletare compiti motori o di
altro tipo.
La presenza di scrittura e lettura a
specchio testimonia che si hanno engrammi doppi anche per stimoli interni, come
e' avvenuto per questa donna.
Ora l'ipotesi piu' probabile e' che, in
lei, il pensiero negativo di tipo emotivo provenga da una dominanza emisferica
inversa e stabilizzata, con i suoi engrammi opposti. Si capisce che questo
fatto puo' non necessariamente coinvolgere tutto l'emisfero non-dominante, nel
nostro caso l'emisfero di destra, ma solo una funzione particolare di
quest'ultimo. Non posso escludere che questo emergere di una particolare
funzione cresca sulla inibizione della funzione opposta avente sede nell'altro
emisfero, ma non ho informazioni su una simile eventualita'. In questa donna,
piu' cercava di pensare in maniera emotivamente giusta, pregando, piu'
saltavano fuori cattivi pensieri, appena aveva smesso di avere intenzionalmente
dei buoni pensieri.
Ora, se fosse vera l'ipotesi della
superiorita' dell'emisfero di sinistra per le emozioni positive, ci sarebbero
due modi per spiegare il nostro caso. Il primo si riferisce ad una inibizione
funzionale della dominanza emisferica di sinistra per il pensiero emotivo,
mentre il secondo postula una iperfunzione della dominanza dell'emisfero di
destra.
Il meccanismo soppressivo normale volto
ad evitare la chiara consapevolezza dell'opposto sembra diventato incapace di
funzionare per questo genere di pensieri. Purtuttavia, non abbiamo la
compresenza degli opposti, come avviene nel pensiero "gianusiano"
(Rothemberg 1973; 1982), ma l'emergere non voluto dei pensieri cattivi.
Conclusione
Questo potrebbe essere il primo articolo
che riporta in esteso il caso singolare di una donna consapevole, ma incapace
di controllare dei pensieri intrusivi a connotazione emotiva negativa.
La spiegazione ipotizzata si collega al
disfunzionamento del meccanismo di soppressione dell'engramma opposto, e ad una
dominanza emisferica stabilizzata dell'ideazione emotiva, che porta alla
involontaria emergenza di cattivi pensieri.
Man mano che la neuropsicologia cresce,
troveranno la loro spiegazione molti di quelli che in passato abbiamo ritenuto
dei deliri senza alcuna base biologica.
Come caratteristica comune, credo che
tali spiegazioni possano riferirsi a iperfunzione o ipofunzione di speciali
capacita' del cervello, la cui presenza diviene evidente dal momento che queste
ultime cominciano a funzionare male.
--------------
(*) Mentre stavo
finendo questo articolo, ho visto in ambulatorio un medico oculista che
lamentava sintomi depressivi di tipo neurotico. Al test "Dimmi il
contrario di rosso" rispose "bianco", dopo una breve esitazione,
benche' gli fosse stato detto di dare una risposta immediata. Gli ho chiesto se
il bianco era il primo colore venutogli in mente. Mi rispose che il primo era
stato il nero, seguito subito dal bianco.
Mi apparve proprio
un'altro soggetto con disturbi della soppressione dell'engramma opposto. Per
accertarmene, mi informai su suoi comportamenti opposti nella vita di ogni
giorno, ed egli ammise che erano proprio questi il suo problema maggiore.
Spesso faceva il contrario di quel che aveva pensato in un primo momento. In
questo medico la compresenza dell'opposto veniva ad emergere in maniera netta,
portandolo verso comportamenti contraddittori.
La moglie, che era
presente durate la visita, confermo' il fatto. Questo tipo di opposto non si
limitava al pensiero emotivo.
Riconoscimenti
Questa ricerca ha avuto il sostegno
di un generoso contributo della famiglia Mondaini, di Scafa (Pescara), in
memoria della loro figlia Manuela.
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Corrispondenza: dr Renato COCCHI, via Rabbeno, 3
42100 Reggio Emilia (Italy)
renatococchi@libero.it